<<
>>

41. Умственная отсталость при моногенных болезнях

Моногенные заболевания — это гетерогенная группа состоя­ний, различающихся как по специфичности мутаций, особенно­стям патогенеза, так и по клинической картине. К группе моно­генных заболеваний с умственной отсталостью относятся некото­рые наследственные заболевания обмена веществ, болезни соеди­нительной ткани, изолированные формы микроцефалии, гидро­цефалии и ряд других заболеваний.
Центральным патогенетическим звеном энзимопатии является отсутствие или значительное снижение активности того или иного фермента, что блокирует или вызьгваег существенную недостаточ­ность определенного биохимического процесса. Поскольку боль­шинство ферментных систем многокомпонентны, энзимопатии обычно представлены несколькими генетическими формами. Сле­дует также учесть, что фермент практически всегда вовлечен в несколько метаболических путей, что делает заболевание поли­симптоматическим, поражает несколько систем органов. Соответ­ственно этому изолированные нарушения интеллекта встречаются редко; из других систем особенно часто поражается зрение (при галактоземии, гомоцистинурии, мукополисахаридозах, амавротическойидиотии и др.). Одной из наиболее часто встречающихся (в среднем 1:10000) и хорошо изученных энзимопатий является фенилкетонурия (ФКУ, фенилпировиноградная олигофрения, болезнь Фёллинга). ФКУ обусловлена дефицитом фенилаланингидроксилазы (самого апофермента или коферментной системы — НАДФН и дигидробиоптерина). Фенилаланин при этом не может превращаться в тиро­зин, его содержание в крови повышается (иногда в 35-40 раз), и он включается в побочный метаболический путь (трансаминирование), превращаясь в токсичные для развивающейся нервной си­стемы фенилпировиноградную, фенилуксусную кислоты и другие фенилкетоновые производные. Главным следствием токсического действия фенилкетокислот является умственная отсталость (в 65% — глубокая, в 31,8% — умеренная и тяжелая и только в 3,2% — легкая).
Фенилпировиноградная кислота выделяется с мочой, придавая ей особый «мыши­ный» («волчий») запах. Дефицит тирозина сказывается на образовании пигмента мела­нина, в меньшей степени страдает обмен тиреоидных гормонов и катехоламинов. В связи с этим у больных с ФКУ кожа депигментирована (или слабо пигментирована), обладает повышенной чув­ствительностью к ультрафиолету, часто развиваются экземы и дер­матиты; волосы светлые и светлый цвет радужной оболочки глаза. Череп (особенно его мозговая часть) недоразвит (вторичная мик­роцефалия). Характерна специфическая поза: локтевые, тазобед­ренные и коленные суставы слегка согнуты, туловище наклонено вперед. Патологоанатомически обнаруживается малая масса мозга, дефекты миелинизации в коре больших полушарий (особенно в лоб­ных и височных долях) и других структурах (внутренняя капсула, зрительные проводящие пути), депигментация черной субстанции. Психопатологически кроме умственной отсталости отмечается недоразвитие речи (ее или совсем нет, или есть отдельные слова, которые больные не соотносят с объектами), резко нарушено по­нимание речи и звукопроизношение. Неврологическая симптоматика неспецифична: нередки эпи-лептиформцые припадки, нарушения мышечного тонуса, плохая координация движений, много стереотипии, часты другие знаки экстрапирамидной недостаточности (атетоидные, хореиформные движения). Поведение больных различно. В одних случаях оно близко к по­левому (двигательное беспокойство, нецеленаправленные, неуправляемые перемещения от объекта к объекту, бесцельные ма­нипуляции с предметами и т.д.). В других — дети пассивны, вялы, не обнаруживают чувства привязанности, плохо узнают близких, оживляются главным образом при упоминании о еде. В нелеченых случаях первые проявления обнаруживаются чаще всего через 2-3 месяца после рождения (редко раньше), и в це­лом динамика заболевания не укладывается в чисто эволютивные закономерности. Нарушение интеллектуального развития показано и у некото­рых гетерозигот — носителей гена ФКУ. При заведомой подтверж­денности факта гетерозиготного носительства у родителей и сиб-сов больных в 4% случаях выявлена легкая интеллектуальная не­достаточность, а в 6,5% — нижняя граница нормы по интеллекту с соответствующим невысоким уровнем образования, профессио­нальной и социальной адаптации.
Начало диетолечения (исключение продуктов, содержащих фенилаланин) в первые недели жизни и проведение его на протяже­нии 10-12 лет позволяет примерно в 90 % случаях предупредить развитие умственной отсталости; если лечение начинается в стар­шем возрасте, развитие интеллектуальной несостоятельности пре­дупредить не удается, но поведение несколько нормализуется, реже встречаются эпилептиформные припадки. Успешное применение медикаментозных методов и диетотера­пии при ФКУ — один из наиболее ярких примеров медицинской коррекции и профилактики отклонений в развитии. Еще одним примером той же группы расстройств является гомоцистинурия, при которой внешний вид больных напоминает синд­ром Марфана. Частота гомоцистинурии составляет от 1:50 000 до 1:250 000. Минимальные диагностические признаки: марфаноидный фе­нотип, повышение концентрации метионина и гомоцистина в плазме крови в сочетании со снижением того же показателя для цистина, а также повышением экскреции гомоцистина с мочой (гомоцистинурией). В основе патогенеза гомоцистинурии лежит нарушение обмена се­росодержащих аминокислот. В норме одна из таких аминокислот — метионин — через ряд промежуточных стадий (в том числе гомо-цистеин и цистатионин) переходит в цистеин. В настоящее время известно 4 формы гомопистинурии, и в боль­шинстве случаев отмечается недостаточность фермента цистатионин-бета-синтазы, в результате чего повышается содержание в крови, тканях и моче гомоцистина (производное гомоцистеина), а иногда и метионина. Повышенная концентрация этих естествен­ных для организма веществ вызывает очаговые некрозы в почках, селезенке, слизистой оболочке желудка, сосудах. Повреждения сте­нок сосудов, а также активизация свертывающей системы крови усиливают тромбообразование, что проявляется тромбозами ко­ронарных, сонных, почечных артерий, генерализованным веноз­ным тромбозом. Это может приводить к артериальной гипертензии, различным неврологическим нарушениям, ранней смерти. Характерным для гомоцистинурии является также удлинение трубчатых костей, воронкообразная или килевидная деформация грудной клетки, сколиоз, кифоз, вальгусная деформация колен­ных суставов и/или стоп, плоскостопие, изменение формы и рас­положения зубов, а также остеопороз, склонность к переломам, ограничение подвижности в суставах.
У части больных обнаружи­вается подвывих хрусталика, иногда сопровождающийся миопи­ей, атрофией зрительного нерва, отслойкой сетчатки и глаукомой. Неврологически выявляются различные знаки очаговой пато­логии (гемипарезы, гемиплегии, реже судорога), расстройства походки. Эти нарушения часто имеют прогрессирующий характер. Отмечаются также плохая переключаемость внимания, понижен­ная работоспособность, некритичность к себе и окружающим. Речь представляет собой ограниченный набор коротких аграмматичных фраз, обычны нарушения звукопроизношения, сниженный сло­варный запас. У подавляющего большинства больных интеллект снижен (1Q от 70 до 30, т. е. от легкой до выраженной интеллекту­альной недостаточности). Сходные, хотя и более полиморфные, клинические проявле­ния характерны для других форм гомоцистинурии, обусловленных нарушением коферментнътх систем обмена серосодержащих ами­нокислот. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно. Ген го­моцистинурии локализован в длинном плече хромосомы 21. При некоторых заболеваниях (их называют «болезнями накоп­ления») страдают ферменты катаболизма некоторых веществ, в результате чего последние накапливаются в клетках, нарушая всю их жизнедеятельность. Примером могут служить мукополисахари-дозы, болезнь Нимана-Пика и др. Так, при болезни Нимана-Пика (наследуется аутосомно-ре­цессивно, встречается одинаково часто у мальчиков и девочек) обнаруживается дефицит кислой сфингомиелинидазы и наруша­ется обмен одного из типов липидов — сфингомиелина. Продукты его неполного распада накапливаются в клетках печени, селезен­ки, головного мозга, лимфатических узлах, лимфоцитах. Выделя­ют несколько форм заболевания, различающихся клинически (по времени начала, тяжести висцеральных и невропсихических про-яатений), и, по-видимому, неидентичных генетически. Общие для всех симптомы — увеличение печени и селезенки, генерализован­ное увеличение лимфоузлов. При раннем начале заболевания вис­церальные признаки быстро нарастают, умственное и физическое развитие грубо задержано, неврологические расстройства быстро прогрессируют, и больные погибают в возрасте 3-5 лет.
При юношеской форме помимо висцеральных симптомов наблюдаются зна­ки поражения нервной системы (судороги, мозжечковые симпто­мы и др.), но они появляются поздно, развиваются медленно. При висцеральной форме поражение нервной системы не характерно. К моногенным формам олигофрении относят истинную микро­цефалию и обтурационную гидроцефалию. Малые размеры мозга отмечаются не менее чем у 2,5% детей с интеллектуальной недостаточностью. Причины микроцефалии могут быть различными, 1/10 часть таких случаев не сопряжена с экзоген­ными поражениями внутриутробного периода и относится к гене­тически обусловленной «истинной» микроцефалии, которая на­следуется аутосомно-рецессивно. У этих больных, как правило, от­мечается глубокое общее психическое недоразвитие, а нередко так­же судорожные припадки, церебральные двигательные расстрой­ства. Действие рецессивного гена истинной микроцефалии проявля­ется примерно и у 10% гетерозиготных носителей, его признаки - уменьшенный размер черепа и легкий интеллектуальный дефект. Некоторыми специалистами высказывается мнение, что до 10% всех случаев клинически идентифицированной интеллектуальной недостаточности обусловлено гетерозиготностью по гену истин­ной микроцефалии. Примерно 1/3 всех случаев врожденных гидроцефалии составля­ет наследственная обтурационная гидроцефалия. Наследование чаще происходит по Х-сцепленному рецессивному типу (т. е. встречается только у мальчиков), однако известны случаи аутосомно-доминантного и аутосомно-рецессивного наследования. Вне зависимости от типа наследования основной патогенетический момент — стеноз сильвиевого водопровода. Отсутствие нормальных условий для от­тока цереброспинальной жидкости из первых трех мозговых желу­дочков обусловливает ттрогредиентную неврологическую симпто­матику, и без хирургического устранения дефекта в раннем возра­сте прогноз неблагоприятен. К наследственным заболеваниям с умственной отсталостью от­носят и синдром Мартина-Белл (синдром ломкой Х-хромосомы). Синдром наследуется Х-сцепленно рецессивно и встречается в основном у мальчиков, хотя выявляется и у 1/3 женщин — носи­тельниц гена.
Частота его составляет 1:1250— 1:5000 лиц мужского пола. В настоящее время выяснен характер генетических измене­ний, лежащих в основе этого заболевания. Показано, что клини­ческие проявления синдрома связаны с увеличением числа тринуклеотидных повторов цитозин-гуанин-гуанин на определенном участке длинного плеча Х-хромосомы (Хq27.3). Фенотипически характерны долихоцефальный череп, длинное лицо, большие оттопыренные уiные раковины, выступающий лоб, крупный нос, толстые губы, массивный подбородок (рис.), макроорхидизм (увеличенные яички), во многих случаях увеличенные кисти и стопы, иногда гинекомастия и ожи­рение. Неврологически чаще всего отмеча­ются мышечная гипотония, явления оральной апраксии, гидроцефалия. Во всех случаях отмечается умствен­ная отсталость, однако глубина ее раз­лична. Так, для больных мальчиков с синдромом ломкой Х-хромосомы ум­ственное недоразвитие может варьиро­вать от умеренной до глубокой (1примером болезней импринтинга. Гене­тически синдром гетерогенен, но большая часть случаев связана с наследованием внутрихромосомной делеции критического регио­на длинного плеча хромосомы 15(15q11-q13) отцовского проис­хождения. В клинических проявлениях можно выделить две фазы. Первая, ранняя фаза включает антеперинатальный период и первые два года жизни больного и характеризует­ся слабой подвижностью плода, низким весом при рождении (в среднем составляющим 1900 г), опасностью развития асфиксии в результате глубокой гипотонии. В неонатальном периоде отмечают­ся гипорефлексия, проблемы, связанные с кормлением (дети плохо сосут из-за слабости соса­тельного и глотательного рефлек­сов). Дети почти не совершают спонтанных движении, грубо отстают в развитии статических и локомоторных функций. В типичных случаях дети с синдромом Прадера-Вилли начинают держать голову не ранее чем в 6 месяцев, сидеть — после года, ходить — на 3-4-м году. По достижении 1,5-2 лет проявления мышечной гипотонии смягчаются, развивается неконтролируемая полифагия: больные постоянно испытывают чувство голода, могут есть практически непрерывно. Быстро развивается ожирение, масса тела может пре­вышать норму в 2-2,5 раза. Жир откладывается преимущественно на туловище и проксимальных отделах конечностей. У мальчиков отмечается гипоплазия полового члена и мошонки, крипторхизм (неопущение яичек в мошонку), у девочек — гипоплазия половых губ. У большинства женщин — аменорея, в 50 % случаев — гипоп­лазия матки. Из признаков дисэмбриогенеза у больных наиболее часто регистрируются долихоцефалия, гилертелоризм, эпикант, миндалевидный разрез глазных щелей, «карпий» рот, высокое нёбо, гипопигментапия и аномалии дерматоглифики. Почти все больные с синдромом Прадера-Вилли — умствен­но отсталые, но оценки 10 могут колебаться в широком диапазоне (20-90). Часто интеллектуальные трудности представляются бо­лее выраженными, чем они есть на самом деле, из-за повышен­ной пресыщаемости и утомляемости. Если учитывать эти особен­ности при построении учебного процесса, то можно добиться зна­чительно большего прогресса в сравнении с исходно ожидаемым. Больные, как правило, добродушны и доброжелательны, безы­нициативны, часты резкие немотивированные смены настроения. Особенности эмоциональной сферы в ряде случаев приводят к ошибочному диагнозу «аутизм», хотя артистические черты лично­сти встречаются нередко. Продолжительность жизни больных в среднем составляет 25-30 лет. Дня взрослых больных на фоне умственной отсталости различ­ной степени тяжести характерны эмоциональная неустойчивость, шперфащя, сниженная познавательная способность и моторная активность. Синдром Ангельмана выделен в самостоятельное заболевание в 1965 г. Первоначальное его название — синдром «счастливой кук­лы» из-за характерных клинических проявлений: приступы некон­тролируемого смеха, резкие судорожные движения рук, необыч­ная походка, хлопанье в ладоши и специфическая гримаса. Назва­ние «синдром Ангельмана» он получил в 1982 г. Его частота со­ставляет 1:20 000 новорожденных. Как и синдром Прадера-Вил­ли, он представляет собой одну из болезней импринтинга. Его возникновение у ребенка обусловлено наследованием внутрихромосомнойделеции критического региона длинного плеча хромосомы 15(q11-q13) материнского происхождения. Основными клиническими проявлениями синдрома Ангельма­на являются задержка умственного и моторного развития, атак­сии, гипотония, гиперкинезия, немотивированный смех. Наибо­лее частые признаки дизморфогснсза при синдроме Ангельмана — микробрахицефалия, уплощенный затылок, большая нижняя че­люсть, макростомия, частое высовывание языка, редкие зубы и гапопигментация кожных покровов и волос (рис.). По мере роста ребенка более заметны становятся нарушения речевого развития, постепенно нарастает тяжесть неврологической симптоматики и умственной отсталости, которая достигает в не­которых случаях степени идиотии. Наиболее характерными признаками синдрома Вилъямса (син­дром «лица эльфа», идиопатической гиперкальциемии) являются необычное лицо, надклапанный стеноз аорты или легочной арте­рии, повышенное содержание кальция в плазме крови. Популяционная частота 1:10090, распределение по полу рав­номерное. Предполагаемый тип наследования аутосомно-доминантный. Для новорожденного характерны малые величины антропо­метрических показателей (например, масса тела обычно не превы­шает 2700 г), в дальнейшем развитии всегда отмечается малый рост. Из других особенностей необходимо отметить эпикант, короткий нос с открытыми вперед ноздрями, широкую верхнюю и маленькую нижнюю челюсти, макростомию, полные щеки, оттопыренные уши (рис.. У всех больных отмечает­ся интеллектуальная недостаточ­ность: чаще всего 10 в пределах 30-50 (что соответствует имбецильнос-ти), но возможны и более легкие (на уровне дебильности) случаи. Речь больных с синдромом Вильямса имеет довольно большой словарный запас,больные обычно словоохотли­вы, говорливы, но речевая продук­ция, по существу, представляет со­бой более или менее обширный на­бор речевых штампов, употребляемых часто невпопад, вне связи с ситуа­цией. Личностно дети с этим синд­ромом обычно добродушны, привет­ливы, послушны, у большинства присутствует хороший музыкальный слух. Отмечаются разнообразные неврозоподобные расстройства (стра­хи, навязчивости, энурез и т.п.). В школьном обучении дети ме­нее успешны, чем это можно было бы предполагать исходя из их лич­ностных особенностей и уровня ин­теллекта, из-за трудностей органи­зации учебного и трудового процес­сов, повышенной утомляемости и пресыщаемости. Синдром Корнелии де Лайте встре­чается с частотой 1:1000030000 новорожденных. Генетически син­дром, по-видимому, гетерогенен. Большинство случаев спорадиче­ские, в ряде случаев обнаружива­ются микроструктурные хромосом­ные перестройки, вовлекающие участок длинного плеча хромосо­мы 3(3q26.3). Синдром характеризуется микро­цефалией (чаще в сочетании с бра­хицефалией), особенностями лица (сросшиеся брови, длинный фильтр, тонкая загнутая внутрь верх­няя губа, вывернутые наружу ноздри), гипертрихозом (рис. Х1.10). При рождении масса тела, как правило, в пределах 2100-3200 г, в дальнейшем отмечается отставание в росте. Характерны особенности строения кисти: 1-й палец располо­жен проксимально, 2-й палец необычно короткий, мизинец ис­кривлен; иногда отмечается олигодактилия. Для больных с синдромом Корнелии де Ланге характерна интеллектуальная недостаточность. Примерно в 80% всех случаев син­дрома регистрируется умеренная и тяжелая умственная отсталость 10 (30-50), но есть случаи и с более высокими показателями 10 (75-80). Часто обнаруживается склонность к агрессивным фор­мам поведения (особенно к аутоагрессии). стереотипии, иногда наблюдаются судорожные явления. Синдром Рубинштейна-Тейбихарактеризуется прогрессиру­ющей умственной отсталостью, микроцефалией, широкими кон­цевыми фалангами первых пальцев кистей и стоп, характерным лицом, отставанием в росте . Синдром Рубинштейна-Тейби встречается с частотой 1:25 000-30000 новорожденных. Предположительно синдром наследуется аутосомно-доминантно, ген локализован в коротком плече хро­мосомы 16. Клинически отмечается микроцефалия, брахицефалия, позднее закрытие большого родничка. Характерными особенностями лица являются выступающий лоб, низкий рост волос, приподнятые ду­гообразные брови, антимонголоидный разрез глаз, длинные рес­ницы, умеренная ретрогнатия. Кончик носа загнут книзу, во мно­гих случаях крылья носа гипоплазированът, верхняя губа тонкая. Отмечается своеобразное, напоминающее улыбку выражение лица (рис.). Иногда встречается агенсзия мозолистого тела. В стро­ении скелета выявляются такие отклонения, как лордоз, кифоз, аномалии ребер, грудины. Пороки развития встречаются и во внут­ренних органах: дефекты перегородок сердца, аплазия (односто­ронняя) почек, патология мочеточника, мочевого пузыря. Умственная отсталость, как правило, глубокая, но известны случаи пограничного снижения интеллекта 1Q (70-80). В некото­рых случаях больные склонны к агрессивным реакциям, аутотрав-матизму, частым аффективным вспышкам. В 25% случаев встреча­ется судорожный синдром.
<< | >>
Источник: Шпаргалка.com. Шпаргалки по предмету Наследственные болезни. 2016

Еще по теме 41. Умственная отсталость при моногенных болезнях:

  1. 41. Умственная отсталость при моногенных болезнях
  2. 41. Умственная отсталость при моногенных болезнях
  3. 8.3 Медико-генетическое консультирование
- Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология и гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы и аппараты - Медицинское материаловедение - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Невропатология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Основы медицины - Оториноларингология - Офтальмология - Паллиативная медицина - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Профессиональные болезни - Психиатрия и наркология - Пульмонология - Ревматология - Социальная медицина - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология и ортопедия - Урология - Фармакология - Фармацевтика - Физиология человека - Фтизиатрия - Хирургия - Эндокринология - Эпидемиология -